Zgłaszanie działań niepożądanych produktów weterynaryjnych

Imię
Nazwisko
Adres e-mail*
Status zawodowy*
Nazwa i adres weterynarza zgłaszającego
Zgłaszanie działań niepożądanych
Liczba leczonych zwierząt
Ilość zwierząt, u których wystąpiła reakcja
Gatunek / Rasa, płeć, wiek i waga zwierzęcia*
Opis zdarzeń niepożądanych, daty ich występowania i czas trwania objawów*
Produkt leczniczy weterynaryjny, który podejrzewany jest o spowodowanie zdarzeń niepożądanych* (nazwa produktu, postać farmaceutyczna i moc, dawkowanie i sposób stosowania, data rozpoczęcia i czasu trwania terapii)
Powód zastosowania raportowanego leku
Numer serii
Podany przez
Inne produkty lecznicze stosowane u zwierzęta
Tak
Nie
Inne reakcje na lek, które wystąpiły u zwierzęcia
Tak
Nie
Jeżeli tak, to jakie?
Szczegóły dotyczące innych produktów podanych jednocześnie, w tym, kiedy zostały podane
Czy wdrożono natychmiastowe leczenie (jeśli dotyczy) i zwierzę wraca do zdrowia
Dodatkowe pytania z Pani/Pana strony?
Pragniemy poinformować, że podzielicie się danymi osobowymi podczas zgłaszania działań niepożądanych do KRKA-POLSKA sp. z o.o., które zbieramy i przetwarzamy oraz przechowyjemy na stałe zgodnie z przepisami dotyczącymi nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania leku. Będziemy wykorzystywać Twoje dane wyłącznie do monitorowania, analizy i raportowania w odniesieniu do bezpieczeństwa produktu. Polityka ochrony danych osobowych i prawa osób fizycznych są dostępne na naszej stronie internetowej www.krka.biz, aby się zapoznać, kliknij tutaj.

Zgłaszanie działań niepożądanych produktów weterynaryjnych

KRKA-POLSKA Sp. z o.o., Warszawa